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        1. 质量改进的利器——质量回溯

          质量改进是一个系统工程,需要一系列流程、方法、措施的配合才能达成良好效果。今天我们要分享的质量回溯,就是质量改进环节中一个非常有效的方法。质量回溯涉及到很多细节,本文删繁就简,力图用较短篇幅为大家讲清楚什么是质量回溯、如何进行质量回溯,以及质量回溯的常用工具和注意事项。

          什么是质量回溯?

          质量回溯,是指为避免问题重犯,对产品质量或研发过程中的问题进行原因追溯,要求限期纠正,并在此活动中树立和提升研发全员质量意识的活动。

          可见,质量回溯并不是为了追责,而是为了寻找改善点,防止问题再次发生。

          华为是最早实施质量回溯的公司之一,通过建立质量回溯制度,华为公司把以前一些零散的改进流程和应急处理流程串接在一起,形成了一个系统的体系。

          质量改进的利器——质量回溯

          质量控制是前向的和流程相结合的过程,而质量回溯是后向的过程。

          质量控制的目的是为了保持质量水平(不退步);质量回溯是为了提高质量水平(有提升)。

          只有增加了质量回溯,质量体系才完善,才能形成闭环,和质量控制一起共同保证产品的质量。有了质量回溯的流程,才能真正地保证质量体系持续改进。

          如何进行质量回溯?

          质量回溯的基本步骤:选定问题→根因分析→改进措施→实施落地→效果评估→流程固化、经验推广

          质量改进的利器——质量回溯

          其中,根因分析是质量回溯的核心环节。因为只有找到根因,才能从根本上解决问题,才能从根本上对管理和流程进行改善。

          那么,如何进行根因分析呢?在介绍根因分析方法之前,我们先介绍几个质量回溯中的重要概念。

          ① 问题的发生过程

          一个问题的发生经历了一系列的过程,是一个或多个因素共同失效导致的。

          质量改进的利器——质量回溯

          (瑞士奶酪模型:由英国心理学教授詹姆斯·瑞森在1990年提出,主要思想是:组织活动的每个层面都有一定的漏洞,不安全因素像一束不间断的光源,刚好能够透过所有层面的漏洞时,事故就会发生。这些不同的层面叠加起来,就像一组有漏洞的奶酪片叠放在一起)

          问题引入点:问题被引入的活动(如:代码改动、人为操作)

          问题控制点:可以拦截问题传到下游的活动(如:代码CR、开发自测、测试验证),注意控制点常常有多个。

          ② 问题的原因分析

          直接原因:导致问题发生的直接因素。

          根本原因:当此原因被纠正后,将会防止此类事故、或类似事故再次发生。

          ③ 问题的解决和预防

          问题解决:针对问题的“直接原因”制定的纠正措施,包括停止问题扩散、修复问题故障、问题影响恢复等(已产生问题的用户如何恢复正常)。

          问题预防:针对问题的“根本原因”制定的改进措施,多为针对流程、制度、规范、操作方法、以及Checklist的改进。

          引入点、控制点、直接原因、根本原因、问题的解决和预防,这些都是质量回溯过程中的基本概念。如果不理解和掌握这些概念,质量回溯就无从谈起。

          ④ 如何查找根因?

          现在,我们来谈一下根因分析。

          根因分析的常见步骤:

          列出时间轴进行过程回放,列出事件所有可能原因,理清各种原因之间的关系。

          从头至尾确定关键信息,剔除非关键信息。

          找到所有引入点、控制点,确定直接原因、根本原因。

          引入点、控制点与问题根因的关系:

          问题的根因一般在“缺陷引入点”,因为它是问题发生的源头(例:产品、流程设计缺陷、工艺技术缺陷等)。

          只有当“缺陷引入点”质量无法控制或在能力范围之外时,必须依赖控制点来进行约束,此时“缺陷控制点”才会构成问题根因(例:境外输入新冠病例,我们无法要求境外政府机构管控,因此入境检测隔离机制就是唯一有效的约束)。

          质量回溯常用工具

          1、头脑风暴法

          又称智力激励法,是一种调动集体智慧集体协调创作的方法,常用于原因分析。

          大家要相信集体智慧的强大,威力无穷,亲测有效。

          操作注意事项:

          • 人数不宜过多,一般不超过10人;
          • 充分讨论,不要批评别人的观点;
          • 尽可能地发散联系,不要考虑现实,不进行判断和总结;

          2、鱼骨图法

          鱼骨图,是通过头脑风暴法列出影响问题的因素,从而发现问题原因的分析图形,故又名“因果图”。因其形如鱼骨,故名鱼骨图,它是日本质量大师石川馨发明,故又名石川图。

          质量改进的利器——质量回溯

          操作步骤:

          第一步:画出鱼的主干骨和鱼头,将要解决的问题写在鱼头上,画出鱼的5条大骨“人机料法环”,与主干骨呈60度角。

          第二步:召集会议,针对问题头脑风暴法讨论,尽可能多的提出问题可能的原因,将所有原因整理列出,共同讨论,去除重复及无意义的原因。讨论过程中切不可打断别人的发言,不批评不反对,防止真因被扼杀。

          第三步:将主要原因按照“人机料法环”分别填入5条大骨,然后再逐一讨论,找出最可能的原因,进行标注,得到最终的鱼骨图。

          3、5WHY分析法

          质量改进的利器——质量回溯

          对一个问题点连续问“为什么”,以追究其根本原因。使用时不限定只做“5次为什么的探讨”,必须找到真正原因为止,有时可能只要3次,有时也许要10次。

          • 为什么……?因为……(看到的现象)
          • 为什么……?因为……(表面原因)
          • 为什么……?因为……(深层次原因)
          • 为什么……?因为……(深层次原因)
          • 为什么……?因为……(根因Root Cause)

          质量回溯过程的注意事项

          以下是根据实践经验总结的几点注意事项,这些事项将直接影响到质量回溯的效果:

          • 问题要筛选:不是所有问题都需要回溯。
          • 回溯要及时:问题救火完成后,尽快启动回溯。
          • 准备要充分:提前与关键人员(亲历者)沟通,充分掌握完整信息,便于有效引导回溯过程。
          • 管理层驱动:回溯本质是管理驱动;管理者和业务核心人员必须出席,预订时间事先要和这部分人员确认。
          • 措施要跟进:对于措施无法现场确定的,可以记录遗留问题,最终改进措施需要先内部评审,无异议后再发送回溯结论邮件。
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